Hai mai avuto una preparazione di cavità di V Classe, proprio sul margine gengivale, pronta per essere restaurata, con la gengiva che comincia a sanguinare intensamente? Diversi agenti emostatici dovrebbero fermare l'emorragia, e lo fanno, ma se tocchi anche leggermente la gengiva con lo strumento, l'emorragia ricomincia.

Frustrante, vero? A meno che non si sia estremamente attenti e molto fortunati, il restauro può facilmente rovinarsi (Fig. 1).

Fig. 1. Macchia di sangue sul terzo marginale di una otturazione in composito in un premolare, accompagnata da uno spazio di 1 mm sul margine gengivale. Il restauro ha meno di 6 mesi. Foto di Leo Tjäderhane.

In realtà, gli agenti emostatici - almeno i migliori - funzionano molto bene se li usiamo correttamente. Permettetemi di condividere con voi un trucco clinico che ho imparato dal Dr. Dan Fischer più di 20 anni fa, e che da allora pratico con successo.

Gli agenti emostatici sono coagulanti, che causano l'agglutinazione delle proteine del sangue. La reazione è istantanea, ma il solo contatto degli agenti con la superficie sanguinante provoca solo una coagulazione superficiale. Ed è qui che spesso noi dentisti commettiamo il primo errore. Abbiamo paura di danneggiare la gengiva, quindi applichiamo solo delicatamente l'agente, ad es. con una punta a pennello di plastica o con la punta dello strumento.

In alternativa, possiamo posizionare un filo retrattore imbevuto di agente emostatico nel solco gengivale sanguinante. Entrambe le tecniche sono piuttosto inefficaci, poiché l'effetto della piccola quantità di agente è sopraffatto dal sanguinamento costante. Anche se l'emorragia sembra fermarsi, il leggero tocco di uno strumento, il posizionamento della matrice o l'applicazione del gel mordenzante fa nuovamente sanguinare la gengiva.

Il trucco per un'emostasi profonda è semplice: strofinare abbondanti quantità di agente emostatico contro il tessuto sanguinante. Lo scrub rimuove il coagulo superficiale, assicura che l'agente sia costantemente a contatto con il sangue che fuoriesce dai capillari e spinge il coagulo più in profondità nelle aperture dei capillari.

La combinazione della facilità di applicazione con la forza di sfregamento si ottiene in modo più efficace con il puntale Metal Dento-Infusor TM Tip (Ultradent Products, Inc.) (Fig. 2) collegato ad una siringa Luer-Lock contenente l’emostatico AstringedentTM con il 15,5% di solfato ferrico (Ultradent Products, Inc. ) o AstringedentTM X al 12,7% di solfato ferrico e subsolfato (Ultradent Products, Inc.), che consente l’applicazione controllata e costante dell’agente emostatico durante lo sfregamento (a stretto contatto con i capillari che sanguinano) (Fig. 3). La forza di sfregamento richiesta è approssimativamente uguale a quella richiesta per grattare un biglietto della lotteria.

Fig. 2. Il puntale Metal Dento-Infusor TM consente una migliore pressione ed è dotato di uno spazzolino per lo strofinamento della superfice. Foto di Ultradent Products, Inc.

Fig. 3. Il puntale Metal Dento-InfusorTM applica l’agente emostatico direttamente sugli orifizi dei capillari che sanguinano. L’applicazione costante dell’agente emostatico con il movimento di pressione e spazzolamento crea il coagulo che chiude i capillari. Foto di Ultradent Products, Inc.

Dopo 5-10 sec. di frizionamento, a seconda dell'entità del sanguinamento, il margine gengivale viene lavato, non solo per rimuovere il coagulo ma anche per testare l'effetto emostatico. Questo è il passaggio in cui spesso noi dentisti commettiamo il secondo errore.

Avendo il timore di causare nuove emorragie, tendiamo ad essere troppo cauti con il nostro lavaggio. Invece, dobbiamo lavare vigorosamente per rimuovere tutto il coagulo sciolto e per rivelare le aree dove può ancora verificarsi sanguinamento (Fig. 4). Solo allora siamo in grado di identificare le aree in cui i capillari sono bloccati in modo incompleto, dove è necessaria un'ulteriore applicazione dell'agente e lo scrubbing. Nella maggior parte dei casi, non sono necessari più di due cicli per ottenere un'emostasi profonda per l'intera area di lavoro. Quindi siamo pronti per continuare con la procedura di restauro.

Fig. 4. Un risciacquo potente rimuove efficacemente il coagulo instabile, che potrebbe nascondere gemizi sottostanti. Il margine gengivale va asciugato con la siringa aria/acqua e nel caso di sanguinamento localizzato bisogna ripetere la procedura. Foto di Ultradent Products, Inc. (al centro) e del Dr. Jessop (destra e sinistra).

A questo punto, se necessario, è possibile posizionare il filo di retrazione (Fig. 5). Può essere imbevuto con l'agente emostatico; anche se io preferisco utilizzarlo quanto più asciutto possibile. Posizionare il filo retrattore in un solco sanguinante è sia difficile che, in molti casi, inefficace poiché l'effetto emostatico di una quantità relativamente piccola di agente si esaurisce presto.

Fig. 5. Il filo di retrazione, asciutto o imbevuto nell'agente emostatico, è facile da posizionare quando il solco non sanguina più. In molti casi, il filo aiuta a posizionare correttamente il lato marginale della matrice cervicale dopo l'applicazione del materiale da restauro. Foto di Ultradent Products, Inc. (al centro) e del Dr. Jessop (destra e sinistra).

La tecnica “scrub and wash” aiuta a raggiungere un'emostasi completa e duratura in meno di un minuto, anche nel tessuto gengivale sanguinante e infiammato. Il tessuto ora tollererà una matrice, il mordenzante e adesivi senza il rischio di sanguinamento. Tempo ben speso per garantire condizioni che consentano un lavoro di restauro di alta qualità.

Gli agenti emostatici e residui di sangue potrebbero influenzare la forza di adesione^1,2 e l'integritಠmarginale del restauro. Con il solfato ferrico, la mordenzatura è sufficiente per rimuovere i potenziali residui, per consentire un'adesione adeguata² e per un buon adattamento marginale⁴.

Ti sarai chiesto se è possibile danneggiare il tessuto gengivale con uno sfregamento piuttosto vigoroso. Bene, non preoccuparti! Non è possibile danneggiare l'epitelio gengivale. Ha una resistenza alla trazione di circa 4 MPa⁵. Se la forza meccanica potesse causare danni permanenti alla gengiva, non potremmo curare la parodontite. Se qualcosa si allenta durante lo sfregamento, è tessuto di granulazione infiammatorio e il paziente starà meglio senza.

L'autore

Leo Tjäderhane ha completato la sua laurea DDS nel 1986, ha conseguito un PhD nel 1995 e ha ricevuto la specializzazione in Cariologia, Odontoiatria restaurativa ed Endodonzia nel 2000, presso l'Università di Oulu. È professore a contratto presso l'Università di Oulu dal 2001, presso l'Università di Helsinki dal 2007 e l'Università di Turku dal 2008.

Riferimenti

1. Khoroushi M, Hosseini-Shirazi M, Farahbod F, Keshani F. Composite resin bond strength to caries-affected dentin contaminated with 3 different hemostatic agents. Gen Dent. 2016 Jul-Aug;64(4):e11-5.
2. Bernades Kde O, Hilgert LA, Ribeiro AP, Garcia FC, Pereira PN. The influence of hemostatic agents on dentin and enamel surfaces and dental bonding: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2014 Nov;145(11):1120-8. doi: 10.14219/jada.2014.84.
3. Groddeck S, Attin T, Tauböck TT. Effect of Cavity Contamination by Blood and Hemostatic Agents on Marginal Adaptation of Composite Restorations. J Adhes Dent. 2017;19(3):259-264. doi: 10.3290/j.jad.a38411.
4. Montagner AF, Sarkis-Onofre R, Pereira-Cenci T, Cenci MS. MMP Inhibitors on Dentin Stability: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2014 Aug;93(8):733-43. doi: 10.1177/0022034514538046. Epub 2014 Jun 16.
5. Goktas S, Dmytryk JJ, McFetridge PS. Biomechanical behavior of oral soft tissues. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1178-86. doi: 10.1902/jop.2011.100573. Epub 2011 Feb 10.